Door Alexandra Brewis & Sarah Trainer van Nature [1].
Ideeën over dieet en lichaamsbeweging als de ‘beste’ manier om af te vallen kunnen mensen stigmatiseren die Ozempic, Wegovy en andere kaskrakers gebruiken die de eetlust beïnvloeden. Lessen uit chirurgie voor gewichtsverlies onthullen manieren om te helpen.
De komst van een nieuwe klasse medicijnen die de eetlust remmen – waaronder semaglutide, verkocht als Ozempic en Wegovy door het Deense bedrijf Novo Nordisk – heeft geleid tot een toename in het gebruik ervan om gewichtsverlies te versnellen. In 2023 kreeg ongeveer 1,7% van de mensen in de Verenigde Staten een medicijn met semaglutide voorgeschreven, en de vraag groeit snel over de hele wereld.
Deze injecteerbare medicijnen zouden kunnen helpen bij het voorkomen en behandelen van diabetes en andere chronische aandoeningen die vaak geassocieerd worden met obesitas – geclassificeerd als het hebben van een body mass index (BMI; gewicht gedeeld door lengte in het kwadraat) van meer dan 30. De World Obesity Federation in Londen schat dat in 2020 wereldwijd 770 miljoen volwassenen medisch als zwaarlijvig kunnen worden geclassificeerd en voorspelt dat dit aantal in 2030 meer dan een miljard zal bedragen.
Gewichtsverlies is echter niet alleen een medisch fenomeen – het is ook een sociaal fenomeen. Als antropologen weten we maar al te goed dat drastisch gewichtsverlies het sociale leven en het emotionele welzijn van mensen op zowel negatieve als positieve manieren kan veranderen.
We hebben het eerder gezien, in de context van chirurgie voor gewichtsverlies. Tussen 2013 en 2016 hebben we aan de hand van diepte-interviews het traject gevolgd van 35 mensen die een bariatrische operatie ondergingen in de Verenigde Staten. We volgden de ervaringen van nog eens 300 mensen via enquêtes1. Bariatrische chirurgie beperkt de voedselinname en -opname door de grootte van de maag en vaak ook de lengte van de darm te verkleinen. De mensen met wie we werkten, hadden na hun operatie niet alleen meer gezondheidsvoordelen, maar ook meer zelfvertrouwen. Maar velen hadden ook te maken met vervelende lichamelijke bijwerkingen en harde oordelen van anderen over hun keuze om af te vallen door een operatie in plaats van door een dieet en lichaamsbeweging.
We verwachten dat mensen die medicijnen gebruiken om af te vallen op dezelfde manier last zullen hebben van bijwerkingen en beoordeeld zullen worden door anderen, met gevolgen voor hun welzijn en geestelijke gezondheid. Veel mensen die in aanmerking komen voor medicijnen op recept omdat ze een BMI van meer dan 30 hebben, zullen geen gewichtsgerelateerde gezondheidscomplicaties hebben – in tegenstelling tot mensen die bariatrische chirurgie ondergaan in een erkend programma, die meestal minstens één chronische gezondheidstoestand hebben. Bovendien worden de medicijnen steeds vaker zonder recept of op de zwarte markt verkocht, waardoor mensen met een BMI van minder dan 30 ze ook zullen proberen en onnodige nadelige gevolgen kunnen ondervinden.
Hier roepen we op tot een dringende en realistische discussie over de sociale nadelen van het bereiken van aanzienlijk gewichtsverlies door middel van medicijngebruik, op basis van ervaringen rond bariatrische chirurgie.
Gewicht is een sociale kwestie
Mensen blinken uit in het beoordelen van elkaar. Lichamen – gewicht, lengte, kleding, fysieke tekenen van ziekte – staan vaak centraal in deze beoordelingen, deels omdat ze zo zichtbaar zijn. In een wereld met steeds meer zittend werk en bewerkt voedsel is ‘slankheid’ moeilijk vol te houden. En dus worden slankere lichamen wereldwijd geassocieerd met een hogere sociale status2.
In de populaire cultuur wordt slankheid ook in verband gebracht met een goede gezondheid, hoewel de wetenschap een complexer beeld suggereert. Hoewel een hoge BMI bijvoorbeeld in verband wordt gebracht met diabetes, wordt het ook geassocieerd met een lager risico op overlijden in de jaren na een beroerte3. In 2023 erkende de American Medical Association in Chicago, Illinois, dat de BMI niet als enige maatstaf voor het beoordelen van gezondheid moet worden gebruikt.
Tegelijkertijd zijn er stigma’s in overvloed rond ‘dik zijn’4.In vergelijking met mensen met een klinische definitie van een ‘gezond’ gewicht, geven mensen die als zwaarlijvig worden gedefinieerd aan dat ze door zorgverleners met minder zorg en medeleven worden behandeld, minder keuze hebben in romantische partners en minder toegang hebben tot onderwijs en carrièremogelijkheden5. Vooral vrouwen lijken risico te lopen op dergelijke discriminatie2. Zo krijgen dochters met een zwaarder gewicht vaak minder financiële steun van hun ouders voor de universiteit dan vrouwelijke studenten met een lichter gewicht uit gezinnen met vergelijkbare financiële omstandigheden6.
Er is ook een wijdverspreide sociaal-culturele mythe dat slank worden en blijven bereikt moet worden door moeizame en moreel gewaardeerde dieetcontrole en lichaamsbeweging. Dik zijn wordt gezien als een teken van luiheid en een gebrek aan zelfdiscipline – maar dat geldt ook voor het gebruik van medische ingrepen om gewicht te verliezen7. Berichten op sociale media geven talloze voorbeelden van hoe afvallen en slank blijven door middel van diëten en lichaamsbeweging wordt gezien als een deugdzame prestatie. Dit algemene idee dat succes het resultaat moet zijn van persoonlijke inspanning is ingebed in veel aspecten van het hedendaagse leven, waaronder onderwijs en rijkdom8.
Veroordeeld voor gewichtsverlies
Dergelijke culturele overtuigingen hadden een grote invloed op de ervaringen met afvallen van de mensen met wie we spraken1.
Meer dan de helft van de deelnemers aan ons Amerikaanse onderzoek vertelde niet aan andere mensen dan naaste familie dat ze een bariatrische operatie ondergingen, omdat ze bang waren voor een oordeel. Deze angst werd bevestigd in de rest van het cohort – onder degenen die wel openlijk over hun operatie spraken, kreeg 90% van ten minste één persoon in hun sociale netwerken te horen dat ze vals speelden met hun gewichtsverlies. Omdat ze een chirurgische ingreep ondergingen, werden ze gezien als mensen die niet hard genoeg werkten, niet genoeg discipline toonden of niet genoeg morele standvastigheid aan de dag legden om hun gewichtsverlies te ‘verdienen’. Ze hadden hun fysieke gewicht verloren, maar ze droegen nog steeds het stigma van luiheid en ongedisciplineerdheid.
We vonden hetzelfde patroon in Brazilië, waar vrouwen die bariatrische chirurgie ondergingen, van familie, vrienden en vreemden te horen kregen dat ze ‘de makkelijke weg hadden gekozen’9.
Zo’n oordeel heeft een cascade van emotionele en gedragseffecten. Vrouwen in Brazilië meldden een scala aan reacties op de beoordeling, van boosheid en frustratie tot berustende acceptatie en instemming. Stress rond lichaamsgewicht was een veel voorkomende reactie bij onze Amerikaanse ondervraagden. Stress kan op zijn beurt de spijsvertering, het immuunsysteem, de cognitieve functie, de emotionele regulatie en nog veel meer beïnvloeden – vooral ongewenst in een tijd waarin het lichaam ingrijpende lichamelijke veranderingen ondergaat als gevolg van een operatie. Geïnterviewden maakten zich zorgen dat hun eetgedrag ongecontroleerd zou raken en dat ze zouden ‘stresseten’ in ongunstige situaties, bijvoorbeeld wanneer ze zich beoordeeld voelden10. Vierenzestig procent van onze respondenten gaf aan dat ze zich slechts ‘enigszins’ hielden aan het strikte dieet dat na de operatie vereist was en dat dit zelf ervaren falen hun stress verhoogde, waardoor een vicieuze cirkel van negatieve emoties ontstond die het nog moeilijker kan maken om zich aan het dieet te houden.
En omdat veel mensen verbergen dat ze een operatie hebben ondergaan, ontbreekt het aan een open discussie over hun ervaringen in het publieke domein. Onze geïnterviewden noemden vaak reality-tv als hun belangrijkste bron van kennis over bariatrische chirurgie voordat ze naar de kliniek kwamen. In dergelijke tv-programma’s worden chirurgie en het resulterende gewichtsverlies vaak afgeschilderd als het succesvolle eindpunt, waarbij de voortdurende uitdagingen in de daaropvolgende decennia meestal onzichtbaar blijven.
In het echte leven is het beheren van extreem gewichtsverlies een levenslange inspanning. Zesendertig procent van onze respondenten meldde chronische problemen met vitaminetekorten en 47% meldde nieuwe voedselintoleranties na de operatie. Misselijkheid kwam vaak voor – net als bij mensen die medicijnen tegen zwaarlijvigheid slikken. Andere bijwerkingen van snel, extreem gewichtsverlies – op welke manier dan ook – zijn een getekend gezicht en losse, verslapte huid die pijnlijk kan zijn en gemakkelijk geïnfecteerd raakt1. Zulke lichaamskenmerken zijn niet alleen een fysieke uitdaging, maar worden maatschappelijk ook als onaantrekkelijk gezien.
Naar onze mening is het wijdverspreide enthousiasme voor afslankmedicijnen niet alleen een oplossing voor een medisch probleem – het is ook een reactie op diepgewortelde, wijdverspreide angst en bezorgdheid over lichaamsgewicht. Het stigma om door anderen als dik te worden bestempeld kan de beslissing om afslankmedicijnen te gebruiken beïnvloeden, en met gewichtsverlies komt de verwachting van een ‘beter’ leven met meer sociale acceptatie. Maar zoals ons onderzoek met mensen die bariatrische chirurgie ondergaan laat zien, zijn gewichtsverliestrajecten niet zo eenvoudig. Het is cruciaal dat farmaceutische bedrijven, artsen en onderzoekers rekening houden met het emotionele aspect van de besluitvorming rond medicijnen tegen zwaarlijvigheid.
Volgende stappen
Ten eerste moeten farmaceutische bedrijven medicijnen op de markt brengen op een manier die gewichtsverlies niet promoot als een gemakkelijke oplossing. De lichamelijke bijwerkingen van snel gewichtsverlies moeten duidelijk worden gemaakt.
Vervolgens, als onderdeel van deze inspanning, moeten geneesmiddelenfabrikanten en onderzoekers zich richten op het begrijpen en communiceren van de onderling verbonden emotionele en sociale gevolgen van snel gewichtsverlies. Om deze kennis te vergaren moeten de ervaringen van mensen die Ozempic, WeGovy en soortgelijke medicijnen gebruiken jarenlang worden gevolgd – door het volgen van hun veranderende gezondheid, hun trajecten van gewichtsverlies en -toename en hun houding ten opzichte van en begrip voor deze veranderingen. Dit onderzoek moet rekening houden met het feit dat het emotionele welzijn van een persoon afhankelijk is van de context, door te onderzoeken hoe de houding van de sociale omgeving en de bredere samenleving de ervaring van elk individu beïnvloedt.
Tot slot moeten klinieken en artsen mensen ondersteunen die medicijnen gebruiken om af te vallen. Ons bariatrische chirurgie cohort benadrukte het ondersteuningsprogramma van de kliniek als een van de grootste factoren voor postoperatieve tevredenheid. Educatieve seminars vóór de operatie stelden deelnemers in staat om een weloverwogen beslissing te nemen over de vraag of de voordelen van een operatie voor hen opwogen tegen de kosten. Individuen hadden na de operatie ook toegang tot een steungroep om problemen te bespreken en steun en bevestiging te krijgen. Onze geïnterviewden vertelden ons dat ze het zonder dit programma veel moeilijker zouden hebben gehad om met negatieve feedback en oordelen om te gaan.
Soortgelijke middelen zouden beschikbaar moeten zijn voor mensen die medicijnen om af te vallen voorgeschreven krijgen. Deze middelen hoeven niet persoonlijk te zijn – kwalitatief goede educatieve programma’s kunnen online worden aangeboden. Maar er zijn wel geaccrediteerde professionals en getrainde moderatoren nodig om te voorkomen dat deelnemers zonder medische achtergrond gezondheidstips en informatie delen die niet medisch verantwoord zijn.
Het nemen van dergelijke stappen om ervoor te zorgen dat mensen de fysieke en emotionele voor- en nadelen van afslankmedicijnen begrijpen, is cruciaal om een cascade van onverwachte negatieve sociale en emotionele effecten te voorkomen onder de miljoenen mensen die de komende jaren anti-obesitasmedicijnen gaan gebruiken.
[1] Brewis, A. & Trainer, S. (2024, 06 februari). No ‘easy’ weight loss: don’t overlook the social cost of anti-obesity drugs. Nature.
