TestGravityForm

Elipse maagballon
Dr. Aarts
Programma
Voor wie?
Gratis consult

Huwelijkse staat / gezinssituatie
Beroep
Heeft u op dit moment specifieke vragen op het gebied van voeding en leefstijl?
- ja
- nee
specifieke_vragen_leefstijl_ja
Indien ja, wat is uw vraag?
Wat is volgens u de relatie tussen uw klacht(en) en uw leefstijl?
- Ongezonde voeding
- Te weinig beweging
- Geen idee
- Te veel eten
- Stress
- Emotie-eten
- Erfelijk
Anders, namelijk..
Zijn uw klachten periodiek afhankelijk?
- weer
- jaargetijde
- dagdeel
- menstruatie
Anders, namelijk..
Vragen m.b.t. de voedingsgewoonten:
Hoeveel eet u in het algemeen?
- zeer veel
- veel
- normaal
- matig
- weinig
Naar wat voor eten gaat uw voorkeur uit?
- zoet
- zout
- vet
Wat eet u zeer regelmatig?
- pasta
- rijst
- aardappel
- brood
- geen van allen
Wat eet u gewoonlijk?
- vlees
- kip
- vis
- vegetarisch
Hoeveel gram groenten/ rauwkost eet u gewoonlijk?
- 0
- <50
- 50-100
- 100-200
- >200
Eet u regelmatig (ongebrande) noten en zaden?
- ja
- nee
Welke vetten gebruikt u voor bakken en braden?
- geen
- roomboter
- kokosolie
- margarine
- vloeibare boter
- olijfolie
- halvarine
- plantaardige olie
- frituurvet
Anders, namelijk..
Heeft u vaak extreme hang naar zoetigheid?
- ja
- nee
Voegt u suiker toe?
- ja
- nee
Voegt u zout toe?
- ja
- nee
Kunt u gemakkelijk een maaltijd overslaan?
- ja
- nee
Indien ja, welke maaltijd slaat u dan over?
- ontbijt
- lunch
- diner
Heeft u regelmatig vreetbuien?
- ja
- nee
Heeft u na een maaltijd vaak last van een opgeblazen gevoel?
- ja
- nee
Bent u allergisch voor bepaalde voedingsmiddelen?
- ja
- nee
- misschien
Indien ja of misschien, welke?
Heeft u wel eens een dieet gevolgd?
- ja
- nee
Indien ja, welk(e) dieet(en)?
Welk resultaat heeft dat op korte termijn opgeleverd?
- geen
- onvoldoende
- voldoende
- goed
Hoeveel kg maximaal verloren?
Welk resultaat heeft dat op lange termijn opgeleverd?
- geen
- onvoldoende
- voldoende
- goed
Hoeveel kg verloren of aangekomen?
Heeft u dieetrestricties?
- ja
- nee
dieetrestricties_ja
Dieetrestricties
Gebruikt u voedingssupplementen?
- ja
- nee
supplementen_ja
Indien ja, welke en hoeveel?
Kookt u voor anderen?
- ja
- nee
kokenvooranderenhoevaak
Zo ja hoe vaak per week
Wat drinkt u zeer regelmatig?
- koffie
- water
- frisdrank
- alcohol
- thee
- melk
- vruchtensap
- geen van allen
Drinkt u koffie?
- ja
- nee
Indien ja, hoeveel kopjes per dag?
- 1-3
- 3-5
- 5>
Gebruikt u alcoholische dranken?
- ja
- nee
dranken_ja
Indien ja, welke dranken?
dranken_ja2
Indien ja, hoeveel glazen per week?
Vragen m.b.t. gezondheid (-verleden):
Heeft u zorgen en/of angsten omtrent uw gezondheid?
- ja
- nee
zorgen_ja
Indien ja, waarvoor?
Heeft u gezondheidsklachten?
- ja
- nee
gezondheidsklachten_ja
Zo ja, welke?
Rookt u?
- ja
- nee
roken_ja
Indien ja, hoeveel?
Gebruikt u medicijnen/pijnstillers?
- ja
- nee
medicijnen_ja
Zo ja, welke?
Gebruikt u drugs?
- ja
- nee
drugs_ja
Indien ja, welke en hoeveel?
Heeft u wel eens een antibioticakuur gevolgd?
- ja
- nee
antibiotica_ja
Indien ja, voor welke aandoeningen?
Indien ja heeft u daarna een probioticakuur gevolgd?
- ja
- nee
mancos
Welke gezondheidsmanco’s hebben zich in de loop der jaren gemanifesteerd?
Heeft u operaties ondergaan?
- ja
- nee
operaties_ja
Zo ja, welke?
Is ooit hypoglykemie (te lage suikerspiegel) bij u vastgesteld?
- ja
- nee
- nooit gemeten
Transpireert u veel?
- ja
- nee
Heeft u huidklachten?
- ja
- nee
Heeft u last van uw gewrichten?
- ja
- nee
- soms
Heeft u last van darmklachten?
- ja
- nee
- soms
Heeft u een normale stoelgang?
- ja
- nee
- soms
Indien nee of soms, waarin wijkt deze af?
(*compactheid, slijm, schuim, onverteerbare resten, bloed e.d.)
- frequentie
- kleur
- geur
- *samenstelling
Is uw lichaamsgewicht stabiel?
- ja
- nee
Hoe is uw bloeddruk?
- laag
- normaal
- hoog
- wisselend
- weet niet
Heeft u problemen met slapen?
- altijd
- soms
- nooit
Staat u ’s ochtends gemakkelijk en uitgerust op?
- altijd
- soms
- nooit
hoeveeluur
Hoeveel uur slaapt u gemiddeld?
Ervaart u veel stress?
Schaal 1 op 10.
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
Alleen voor vrouwen:
Bent u in de overgang?
- ja
- nee
Indien ja sinds wanneer?
- <1 jaar
- 1-2 jaar
- 2-5 jaar
- 5-10 jaar
- 10 jaar>
Heeft u problemen met de menstruatie (of vroeger gehad)?
- ja
- nee
menstruatie_ja
Indien ja, wat voor problemen?
Algemene vragen m.b.t. de huidige conditie:
Hoe was uw conditie door de jaren heen?
- slecht
- matig
- goed
Beschikt u over voldoende energie?
- ja
- nee
- matig
Hoe is uw algemene weerstand?
- goed
- matig
- slecht
Hoeveel beweegt u op een dag (wandelen, fietsen e.d) in minuten?
- niet
- <15
- 15-30
- 30-60
- >60
Sport u?
- ja
- nee
sport_welke
Zo ja, welke?
sport_hoeveel
Hoe vaak per week?
Gewenst doel: Wat hoopt u te bereiken met leefstijlbegeleiding?

Allurion Kliniek
Hoge Naarderweg 3 – 1217 AB Hilversum
Telefoon: 035-3034100
info@allurionkliniek.nl

Over Allurion Kliniek
– Nieuws
– Ervaringen
– Onderzoek
– Veel gestelde vragen
– English page
– Geen wachtlijst

Good to know
– Disclaimer
– Privacy Statement & cookieverklaring
– Allurion in de App-store

Facebook

Instagram

Menu

Gratis consult

Gratis consult aanvragen

De met een * aangegeven velden zijn verplichte invulvelden.
Jouw gewicht **
Jouw lengte (CM)**
Jouw BMI
BMI berekening
BMI berekening
Je komt niet in aanmerking voor het Elipse programma.
Ja! Je komt in aanmerking voor het Elipse programma.
BMI < 18,5
Jouw gewicht is te laag voor het Elipse programma. Maak je niet direct zorgen, maar het advies is om te proberen aan te komen. Indien je dit niet zelfstandig lukt, neem dan contact om met je huisarts.
BMI 18,5 - < 25
Mooi, je valt in de categorie met gezond gewicht. Houd dit vast zodat je op dit gewicht blijft. Het Elipse programma is niet de oplossing voor jou omdat je dan teveel gewicht zou verliezen. Mocht je je ergeren aan kleine vetrolletjes op je flanken, buik of benen ben je heel welkom voor een Coolsculpting behandeling.
BMI 25 - < 27
Je valt in de categorie met slechts licht overgewicht, maar daarvoor is het Elipse programma onvoldoende geschikt. Het risico op het ontwikkelen van ziekten is wel iets vergroot. Probeer dus iets af te vallen, eventueel in overleg met de huisarts of een diëtist.
BMI 27 - < 30
Je valt in de categorie met overgewicht. Het Elipse programma is waarschijnlijk een goede oplossing voor jou. Heb je interesse of wil je meer informatie, vul dan het formulier in met jouw gegevens. Wij nemen zo spoedig mogelijk contact met je op om je verder te informeren.
BMI 30 - < 38
Je valt in de categorie met ernstig overgewicht. Het Elipse programma is waarschijnlijk een goede oplossing voor jou. Heb je interesse of wil je meer informatie, vul dan het formulier in met jouw gegevens. Wij nemen zo spoedig mogelijk contact met je op om je verder te informeren.
BMI 38 - < 40
Je valt in de categorie met ernstig overgewicht. Het Elipse programma is waarschijnlijk een goede oplossing voor jou. Heb je interesse of wil je meer informatie, vul dan het formulier in met jouw gegevens. Wij nemen zo spoedig mogelijk contact met je op om je verder te informeren.
BMI 40
Je valt in de categorie met zeer ernstig overgewicht (morbide obesitas). Het Elipse programma is mogelijk een oplossing, maar dan hebben we meer informatie van je nodig. Afhankelijk van jouw situatie zijn er alternatieven die misschien beter bij je passen. Vul s.v.p. het formulier in en beschrijf in het vak voor opmerkingen wat jouw beeld is van een mogelijke aanpak en beschrijf ook wat je al geprobeerd hebt om gewicht te verliezen. Wij nemen dan spoedig mogelijk contact met je op om dit verder met je te bespreken.
Man/vrouw*
- Vrouw
- Man
*
Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
*
*
*
*
*
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.