Elipse maagballon
Dr. Aarts
Programma
Ervaringen
Voor wie?
Gratis consult
Menu
Elipse maagballon
Dr. Aarts
Programma
Ervaringen
Voor wie?
Gratis consult
TestGravityForm
Huwelijkse staat / gezinssituatie
Beroep
Heeft u op dit moment specifieke vragen op het gebied van voeding en leefstijl?
ja
nee
specifieke_vragen_leefstijl_ja
Indien ja, wat is uw vraag?
Wat is volgens u de relatie tussen uw klacht(en) en uw leefstijl?
Ongezonde voeding
Te weinig beweging
Geen idee
Te veel eten
Stress
Emotie-eten
Erfelijk
Anders, namelijk..
Zijn uw klachten periodiek afhankelijk?
weer
jaargetijde
dagdeel
menstruatie
Anders, namelijk..
Vragen m.b.t. de voedingsgewoonten:
Hoeveel eet u in het algemeen?
zeer veel
veel
normaal
matig
weinig
Naar wat voor eten gaat uw voorkeur uit?
zoet
zout
vet
Wat eet u zeer regelmatig?
pasta
rijst
aardappel
brood
geen van allen
Wat eet u gewoonlijk?
vlees
kip
vis
vegetarisch
Hoeveel gram groenten/ rauwkost eet u gewoonlijk?
0
<50
50-100
100-200
>200
Eet u regelmatig (ongebrande) noten en zaden?
ja
nee
Welke vetten gebruikt u voor bakken en braden?
geen
roomboter
kokosolie
margarine
vloeibare boter
olijfolie
halvarine
plantaardige olie
frituurvet
Anders, namelijk..
Heeft u vaak extreme hang naar zoetigheid?
ja
nee
Voegt u suiker toe?
ja
nee
Voegt u zout toe?
ja
nee
Kunt u gemakkelijk een maaltijd overslaan?
ja
nee
Indien ja, welke maaltijd slaat u dan over?
ontbijt
lunch
diner
Heeft u regelmatig vreetbuien?
ja
nee
Heeft u na een maaltijd vaak last van een opgeblazen gevoel?
ja
nee
Bent u allergisch voor bepaalde voedingsmiddelen?
ja
nee
misschien
Indien ja of misschien, welke?
Heeft u wel eens een dieet gevolgd?
ja
nee
Indien ja, welk(e) dieet(en)?
Welk resultaat heeft dat op korte termijn opgeleverd?
geen
onvoldoende
voldoende
goed
Hoeveel kg maximaal verloren?
Welk resultaat heeft dat op lange termijn opgeleverd?
geen
onvoldoende
voldoende
goed
Hoeveel kg verloren of aangekomen?
Heeft u dieetrestricties?
ja
nee
dieetrestricties_ja
Dieetrestricties
Gebruikt u voedingssupplementen?
ja
nee
supplementen_ja
Indien ja, welke en hoeveel?
Kookt u voor anderen?
ja
nee
kokenvooranderenhoevaak
Zo ja hoe vaak per week
Wat drinkt u zeer regelmatig?
koffie
water
frisdrank
alcohol
thee
melk
vruchtensap
geen van allen
Drinkt u koffie?
ja
nee
Indien ja, hoeveel kopjes per dag?
1-3
3-5
5>
Gebruikt u alcoholische dranken?
ja
nee
dranken_ja
Indien ja, welke dranken?
dranken_ja2
Indien ja, hoeveel glazen per week?
Vragen m.b.t. gezondheid (-verleden):
Heeft u zorgen en/of angsten omtrent uw gezondheid?
ja
nee
zorgen_ja
Indien ja, waarvoor?
Heeft u gezondheidsklachten?
ja
nee
gezondheidsklachten_ja
Zo ja, welke?
Rookt u?
ja
nee
roken_ja
Indien ja, hoeveel?
Gebruikt u medicijnen/pijnstillers?
ja
nee
medicijnen_ja
Zo ja, welke?
Gebruikt u drugs?
ja
nee
drugs_ja
Indien ja, welke en hoeveel?
Heeft u wel eens een antibioticakuur gevolgd?
ja
nee
antibiotica_ja
Indien ja, voor welke aandoeningen?
Indien ja heeft u daarna een probioticakuur gevolgd?
ja
nee
mancos
Welke gezondheidsmanco’s hebben zich in de loop der jaren gemanifesteerd?
Heeft u operaties ondergaan?
ja
nee
operaties_ja
Zo ja, welke?
Is ooit hypoglykemie (te lage suikerspiegel) bij u vastgesteld?
ja
nee
nooit gemeten
Transpireert u veel?
ja
nee
Heeft u huidklachten?
ja
nee
Heeft u last van uw gewrichten?
ja
nee
soms
Heeft u last van darmklachten?
ja
nee
soms
Heeft u een normale stoelgang?
ja
nee
soms
Indien nee of soms, waarin wijkt deze af?
(*compactheid, slijm, schuim, onverteerbare resten, bloed e.d.)
frequentie
kleur
geur
*samenstelling
Is uw lichaamsgewicht stabiel?
ja
nee
Hoe is uw bloeddruk?
laag
normaal
hoog
wisselend
weet niet
Heeft u problemen met slapen?
altijd
soms
nooit
Staat u ’s ochtends gemakkelijk en uitgerust op?
altijd
soms
nooit
hoeveeluur
Hoeveel uur slaapt u gemiddeld?
Ervaart u veel stress?
Schaal 1 op 10.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Alleen voor vrouwen:
Bent u in de overgang?
ja
nee
Indien ja sinds wanneer?
<1 jaar
1-2 jaar
2-5 jaar
5-10 jaar
10 jaar>
Heeft u problemen met de menstruatie (of vroeger gehad)?
ja
nee
menstruatie_ja
Indien ja, wat voor problemen?
Algemene vragen m.b.t. de huidige conditie:
Hoe was uw conditie door de jaren heen?
slecht
matig
goed
Beschikt u over voldoende energie?
ja
nee
matig
Hoe is uw algemene weerstand?
goed
matig
slecht
Hoeveel beweegt u op een dag (wandelen, fietsen e.d) in minuten?
niet
<15
15-30
30-60
>60
Sport u?
ja
nee
sport_welke
Zo ja, welke?
sport_hoeveel
Hoe vaak per week?
Gewenst doel: Wat hoopt u te bereiken met leefstijlbegeleiding?
Dit iframe bevat de vereiste logica om Ajax aangedreven Gravity Forms te verwerken.