TestGravityForm

Huwelijkse staat / gezinssituatie
Beroep
Heeft u op dit moment specifieke vragen op het gebied van voeding en leefstijl?
- ja
- nee
specifieke_vragen_leefstijl_ja
Indien ja, wat is uw vraag?
Wat is volgens u de relatie tussen uw klacht(en) en uw leefstijl?
- Ongezonde voeding
- Te weinig beweging
- Geen idee
- Te veel eten
- Stress
- Emotie-eten
- Erfelijk
Anders, namelijk..
Zijn uw klachten periodiek afhankelijk?
- weer
- jaargetijde
- dagdeel
- menstruatie
Anders, namelijk..
Vragen m.b.t. de voedingsgewoonten:
Hoeveel eet u in het algemeen?
- zeer veel
- veel
- normaal
- matig
- weinig
Naar wat voor eten gaat uw voorkeur uit?
- zoet
- zout
- vet
Wat eet u zeer regelmatig?
- pasta
- rijst
- aardappel
- brood
- geen van allen
Wat eet u gewoonlijk?
- vlees
- kip
- vis
- vegetarisch
Hoeveel gram groenten/ rauwkost eet u gewoonlijk?
- 0
- <50
- 50-100
- 100-200
- >200
Eet u regelmatig (ongebrande) noten en zaden?
- ja
- nee
Welke vetten gebruikt u voor bakken en braden?
- geen
- roomboter
- kokosolie
- margarine
- vloeibare boter
- olijfolie
- halvarine
- plantaardige olie
- frituurvet
Anders, namelijk..
Heeft u vaak extreme hang naar zoetigheid?
- ja
- nee
Voegt u suiker toe?
- ja
- nee
Voegt u zout toe?
- ja
- nee
Kunt u gemakkelijk een maaltijd overslaan?
- ja
- nee
Indien ja, welke maaltijd slaat u dan over?
- ontbijt
- lunch
- diner
Heeft u regelmatig vreetbuien?
- ja
- nee
Heeft u na een maaltijd vaak last van een opgeblazen gevoel?
- ja
- nee
Bent u allergisch voor bepaalde voedingsmiddelen?
- ja
- nee
- misschien
Indien ja of misschien, welke?
Heeft u wel eens een dieet gevolgd?
- ja
- nee
Indien ja, welk(e) dieet(en)?
Welk resultaat heeft dat op korte termijn opgeleverd?
- geen
- onvoldoende
- voldoende
- goed
Hoeveel kg maximaal verloren?
Welk resultaat heeft dat op lange termijn opgeleverd?
- geen
- onvoldoende
- voldoende
- goed
Hoeveel kg verloren of aangekomen?
Heeft u dieetrestricties?
- ja
- nee
dieetrestricties_ja
Dieetrestricties
Gebruikt u voedingssupplementen?
- ja
- nee
supplementen_ja
Indien ja, welke en hoeveel?
Kookt u voor anderen?
- ja
- nee
kokenvooranderenhoevaak
Zo ja hoe vaak per week
Wat drinkt u zeer regelmatig?
- koffie
- water
- frisdrank
- alcohol
- thee
- melk
- vruchtensap
- geen van allen
Drinkt u koffie?
- ja
- nee
Indien ja, hoeveel kopjes per dag?
- 1-3
- 3-5
- 5>
Gebruikt u alcoholische dranken?
- ja
- nee
dranken_ja
Indien ja, welke dranken?
dranken_ja2
Indien ja, hoeveel glazen per week?
Vragen m.b.t. gezondheid (-verleden):
Heeft u zorgen en/of angsten omtrent uw gezondheid?
- ja
- nee
zorgen_ja
Indien ja, waarvoor?
Heeft u gezondheidsklachten?
- ja
- nee
gezondheidsklachten_ja
Zo ja, welke?
Rookt u?
- ja
- nee
roken_ja
Indien ja, hoeveel?
Gebruikt u medicijnen/pijnstillers?
- ja
- nee
medicijnen_ja
Zo ja, welke?
Gebruikt u drugs?
- ja
- nee
drugs_ja
Indien ja, welke en hoeveel?
Heeft u wel eens een antibioticakuur gevolgd?
- ja
- nee
antibiotica_ja
Indien ja, voor welke aandoeningen?
Indien ja heeft u daarna een probioticakuur gevolgd?
- ja
- nee
mancos
Welke gezondheidsmanco’s hebben zich in de loop der jaren gemanifesteerd?
Heeft u operaties ondergaan?
- ja
- nee
operaties_ja
Zo ja, welke?
Is ooit hypoglykemie (te lage suikerspiegel) bij u vastgesteld?
- ja
- nee
- nooit gemeten
Transpireert u veel?
- ja
- nee
Heeft u huidklachten?
- ja
- nee
Heeft u last van uw gewrichten?
- ja
- nee
- soms
Heeft u last van darmklachten?
- ja
- nee
- soms
Heeft u een normale stoelgang?
- ja
- nee
- soms
Indien nee of soms, waarin wijkt deze af?
(*compactheid, slijm, schuim, onverteerbare resten, bloed e.d.)
- frequentie
- kleur
- geur
- *samenstelling
Is uw lichaamsgewicht stabiel?
- ja
- nee
Hoe is uw bloeddruk?
- laag
- normaal
- hoog
- wisselend
- weet niet
Heeft u problemen met slapen?
- altijd
- soms
- nooit
Staat u ’s ochtends gemakkelijk en uitgerust op?
- altijd
- soms
- nooit
hoeveeluur
Hoeveel uur slaapt u gemiddeld?
Ervaart u veel stress?
Schaal 1 op 10.
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
Algemene vragen m.b.t. de huidige conditie:
Hoe was uw conditie door de jaren heen?
- slecht
- matig
- goed
Beschikt u over voldoende energie?
- ja
- nee
- matig
Hoe is uw algemene weerstand?
- goed
- matig
- slecht
Hoeveel beweegt u op een dag (wandelen, fietsen e.d) in minuten?
- niet
- <15
- 15-30
- 30-60
- >60
Sport u?
- ja
- nee
sport_welke
Zo ja, welke?
sport_hoeveel
Hoe vaak per week?
Gewenst doel: Wat hoopt u te bereiken met leefstijlbegeleiding?
Alleen voor vrouwen:
Bent u in de overgang?
- ja
- nee
Indien ja sinds wanneer?
- <1 jaar
- 1-2 jaar
- 2-5 jaar
- 5-10 jaar
- 10 jaar>
Heeft u problemen met de menstruatie (of vroeger gehad)?
- ja
- nee
menstruatie_ja
Indien ja, wat voor problemen?

Allurion Kliniek
Hoge Naarderweg 3 – 1217 AB Hilversum
Telefoon: 035-3034100
info@allurionkliniek.nl

Over Allurion Kliniek

- Nieuws
- Ervaringen
- Maagballon programma
- Onderzoek
- Veel gestelde vragen
- English page
- Geen wachtlijst

Good to know

- Disclaimer
- Privacy Statement & cookieverklaring
- Allurion in de App-store

Facebook Instagram